Ejemplo Caso Clínico

 

TÍTULO: DOLOR TORÁCICO Y DEL CUELLO

 

PARTE 1

 

Historia

Varón de 21 años que se queja de dolor bilateral de cuello, dolor torácico ocasional de características pleuríticas y dolor en el brazo izquierdo. Estos síntomas comenzaron inmediatamente después de un esfuerzo, y han empeorado en las siguientes 24 horas. El dolor del cuello lo describe como un dolor pesado y constante, mientras que el dolor torácico y el del brazo izquierdo son más agudos y aumentan con el esfuerzo. Los factores de riesgo cardiovascular del paciente eran tabaquismo y sedentarismo.

 

Exploración física

Paciente sin fatiga aparente y constantes vitales dentro de los normal. La exploración del cuello era normal, a excepción de crepitación bilateral en la palpación. La auscultación cardiaca era normal, sin galopes, soplos o roces. Había una molestia moderada a la palpación de las articulaciones costoosternales izquierdas. No se palpaba crepitación en la pared torácica. La auscultación pulmonar era limpia con buena ventilación. La exploración de las extremidades superiores era normal, excepto un ligero dolor axilar a la rotación interna del hombro izquierdo.

 

PARTE 2

 

Diagnóstico diferencial
1. Esquince cervical, paravertebral y el hombro izquierdo con condritis costal.
2. Pneumomediastino con enfisema subcutáneo.
3. Pneumotorax.
4. Isquemia coronaria.

 

Exploraciones complementarias y resultados
Radiografías de tórax y cuello
- Enfisema intramediastínico bilateral con enfisema subcutáneo que se extiende al cuello y a las caras laterales de la pared torácica.
E.C.G.
- Normal. Sin alteraciones.
Analítica
- Enzimas normales

 

Diagnóstico final
Pneumomediastino con enfisema subcutáneo cervical bilateral y torácico secundario a rotura de bulla durante la maniobra de Valsalva en un esfuerzo.

 

Tratamiento
1. Reposo.
2. Profilaxis con antibióticos de amplio espectro
3. Revisión en las siguientes semanas
4. Programa de abandono del tabaco

 

 

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